AUXÍLIO-DOENÇA - O GUIA DEFINITIVO

Felipe Scalabrin
há 6 dias
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Atualizado: há 6 dias

"Eu quero me encostar no INSS" talvez seja a frase mais conhecida para quem lida com a previdência social.

E não deixa de ser verdade: quem consegue se "encostar" acaba recebendo suporte e talvez não precise trabalhar. Infelizmente, a realidade do brasileiro não é tão simples: às vezes o benefício demora para ser concedido; outras vezes não é pago em valor suficiente para que a pessoa deixe totalmente de trabalhar e cuide da saúde. Seja como for, certamente o auxílio por incapacidade temporária (antigo auxílio-doença) é um dos benefícios previdenciários mais importantes do Brasil.

Neste guia definitivo, elaborado a partir do meu Direito Previdenciário Sistematizado, eu trago para você todas as informações essenciais sobre o auxílio por incapacidade temporária. Lembre-se que o livro é mais detalhado, mas aqui estão todas as informações para saber quem tem direito de se "encostar" se estiver com incapacidade laborativa. Pronto? Vamos lá!

Não esqueça que este texto possui caráter meramente informativo ou pedagógico e não substitui a consulta a um advogado especializado em Direito Previdenciário. Em caso de dúvidas específicas sobre a sua situação, procure um profissional para obter orientação jurídica personalizada e detalhada.

Necessidade social que justifica o benefício

A necessidade social que justifica o benefício é a incapacidade para o trabalho ou para a atividade habitual normalmente por mais de 15 dias consecutivos (art. 59, Lei 8.213/91). Para os segurados empregados (como as pessoas com carteira assinada), o benefício só é devido se a incapacidade for superior a 15 dias; mas essa regra não se aplica, por exemplo, ao contribuinte individual (caso, p. ex., do autônomo). Quando a incapacidade durar quinze dias ou menos, é ônus do empregador pagar o salário integral do empregado (art. 60, §3º).

Existem muitos tipos de incapacidade. Pois no auxílio por incapacidade temporária, a incapacidade deve ser temporária. A incapacidade temporária é aquela em que existe um um prognóstico de melhora com os recursos terapêuticos disponíveis. A incapacidade temporária se contrapõe à permanente, que não tem prognóstico positivo. Ou seja, na incapacidade temporária, espera-se que a pessoa vá melhorar.

Além disso, a incapacidade deve ser posterior à filiação. Se o segurado já era portador da doença ou da lesão antes da filiação, com exceção de alguma situação de agravamento ou progressão, não há direito ao benefício (art. 59, §1º, Lei 8.213/91). Existe, inclusive, uma Súmula da TNU sobre isso. É a Súmula 53/TNU: "Não há direito a auxílio-doença ou a aposentadoria por invalidez quando a incapacidade para o trabalho é preexistente ao reingresso do segurado no Regime Geral de Previdência Social".

A origem da incapacidade pode influenciar do benefício, já que algumas regras são diferentes quando ocorre acidente do trabalho. O benefício acidentário é aquele que decorre de acidente do trabalho ou doença ocupacional, exigindo-se nexo de causalidade entre a enfermidade e a atividade laborativa (ver art. 20-21-A, Lei 8213/91).

Verificação da incapacidade

Em geral, a análise da incapacidade ocorre por exame médico-pericial. Como regra, a perícia é presencial e realizada junto ao INSS.

Atenção! Segundo o Estatuto do Idoso, é assegurado ao idoso enfermo o atendimento domiciliar pela perícia médica do INSS, pelo serviço público de saúde ou pelo serviço privado de saúde, contratado ou conveniado, que integre o Sistema Único de Saúde (SUS), para expedição do laudo de saúde necessário para o benefício (art. 15, §6º, Lei n.º 10.741/03). De igual modo, “é assegurado o atendimento domiciliar e hospitalar pela perícia médica e social do INSS ao segurado com dificuldades de locomoção, quando seu deslocamento, em razão de sua limitação funcional e de condições de acessibilidade, imponha-lhe ônus desproporcional e indevido, nos termos do regulamento” (art. 101, §5º, Lei 8.213/91).

A Lei n.º 13.846/19 revogou a possibilidade de perícias pelos médicos do SUS (art. 60, §5º, LB). Um claro retrocesso. Durante a pandemia, houve nova discussão sobre a possibilidade de concessão de benefícios por incapacidade sem a realização de perícia e com uma análise meramente documental. Atualmente, a Lei nº 14.724/23, dentre outras medidas, instituiu o Programa de Enfrentamento à Fila da Previdência Social (PEFPS) e possibilitou a generalização da análise documental dos benefícios, dispensando-se a perícia médica presencial. Houve a inclusão do art. 60, §11-A, na Lei 8213/91 para explicitar que o exame médico-pericial “poderá ser realizado com o uso de tecnologia de telemedicina ou por análise documental conforme situações e requisitos definidos em regulamento". Em 2024, passou a valer o ATESTMED, ferramenta de análise documentla informatizada.

Outro ponto importante é que a verificação da incapacidade não é apenas clínica. Cumpre considerar o conjunto das condições de retorno à atividade para cada segurado concretamente. O tema é principalmente relevante para os casos em que não se identifica uma incapacidade total e permanente, mas se vislumbra, pelo contexto, uma impossibilidade de reinserção no mercado de trabalho (v. g., quando o segurado possui idade avançada, baixa instrução ou experiência laboral restrita). Um outro exemplo do aspecto social diz respeito a doenças estigmatizantes que impactam mais negativamente na reinserção laborativa.

Exigências pessoais

Para fazer jus ao benefício, o titular deve possuir qualidade de segurado ao tempo da incapacidade, além de não poder estar preso em regime fechado (art. 59, §2º, com redação pela Lei 13.846/19).

Carência

A carência é o número mínimo de contribuições para ter direito a algum benefício previdenciário. A carência do auxílio-doença é de 12 contribuições mensais como regra. Não há carência nos seguintes casos: (a) acidente de qualquer natureza ou causa; (b) doença profissional ou do trabalho; (c) doenças e afecções graves estabelecidas em lista própria (art. 26, II, Lei 8.213/91).

A lei prevê que as doenças e afecções graves que afastam a exigência de carência serão discriminadas em lista própria. Até que ela seja elaborada, o art. 151 da Lei n.º 8.213/91 arrola provisoriamente as enfermidades.

Atenção! Na TNU, prevaleceu que o rol do art. 26, II, da Lei 8213/91 é exaustivo, mas a lista das doenças não é taxativa e possibilita interpretação extensiva, “desde que demonstrada a especificidade e gravidade que mereçam tratamento particularizado” (Tema 220/TNU). Como exemplo, a gravidez de alto risco, embora ausente de lista, justifica que não haja carência.Em 2024, a matéria foi afetada para deliberação do Supremo Tribunal Federal (Tema 1353/STF).

Valor do benefício

O valor do benefício é de 91% do salário de benefício (art. 61, Lei 8213/91), observando-se que a renda mensal inicial não poderá exceder a média dos últimos 12 salários de contribuição ou, se existirem 12, a média dos salários de contribuição existentes (art. 29, §10, Lei 8213/91). Existem algumas divergências na doutrina sobre o método de cálculo após a EC n. 103/19.

Duração do benefício

A manutenção do benefício depende da manutenção da condição fática que lhe dá suporte. O INSS pode solicitar, a qualquer tempo, a prova que ainda há incapacidade, inclusive quando se tratar de benefício concedido na via judicial. É possível a suspensão do benefício quando ausente a prova da incapacidade ou o segurado não vai para reabilitação quando encaminhado (vide art. 101, Lei 8.213/91, alterado pela Lei 14.441/22). Assim, o segurado precisará indicar e fazer a prova da incapacidade sempre que o INSS solicitar, já que o benefício é precário.

Em acréscimo, o INSS pode estabelecer, mediante avaliação médica, prazo determinado para a cessação do benefício. Assim, é “estimado” um prazo de recuperação, que indicará a duração do benefício. Esse prazo pode ser objeto de recurso perante o Conselho de Recursos da Previdência Social (CRPS), sendo admitida inclusive nova perícia por médico diferente (art. 78, §7º, RPS). Caso não seja fixado um prazo, a duração do benefício será de 120 dias, salvo pedido de prorrogação feito pelo segurado (art. 60, §9º, Lei 8213/91 pela Lei 13.457/17).

Infelizmente, muitas vezes, o benefício é encerrado devido ao reconhecimento de uma incapacidade total e permanente, fato que dará ensejo à concessão de aposentadoria por incapacidade permanente (aposentadoria por invalidez). De fato, é bem comum que a aposentadoria por invalidez seja precedida de auxílio-doença. Assim, é normal que a data de início seja o dia seguinte à cessação do auxílio-doença.

Aspectos processuais/procedimentais

A Lei n.º 14.331/22 estabelece um fluxo próprio para os benefícios por incapacidade que, doravante, seguem um procedimento especial. Eu tratei deste tema com detalhes em outra postagem. Confira aqui.

Encerrando o nosso estudo, lembre-se que você pode ler mais sobre o auxílio por incapacidade temporária (antigo auxílio-doença) no meu Direito Previdenciário Sistematizado - Disponível aqui.

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Felipe Scalabrin é Mestre em Direito Público pela Universidade do Vale dos Sinos (UNISINOS), vinculado à linha Hermenêutica, Constituição e Concretização de Direitos. Professor visitante do programa de pós-graduação da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS) e do Programa de Pós-Graduação em Direito da Universidade La Salle (UNILASSALE). Atualmente, é professor do Centro Universitário Ritter dos Reis (UNIRITTER) nas disciplinas de Direito Processual Civil e Direito Previdenciário. Autor de diversas obras, dentre elas, a mais recente, "Ação rescisória: teoria e prática", pela Editora Thoth, 2023.